法定性別承認與跨性別健康及性別多樣性人群：系統性回顧與統合分析

作者：

• Ayden I. Scheim^a,b,c

• Arjee J. Restar^d,e

• Dougie Zubizarreta^f

• S. Wilson Cole^g,h

• Avery Everhartⁱ

• Kellan E. Baker^j

• Maria I. Rodriguez^k

• ^a 德雷塞爾大學多恩斯夫公共衛生學院流行病學與生物統計學系，賓夕法尼亞州費城，美國

• ^b 西安大略大學舒利希醫學與牙醫學院流行病學與生物統計學系，安大略省倫敦，加拿大

• ^c Unity Health Toronto，安大略省，加拿大

• ^d 華盛頓大學公共衛生學院流行病學系，華盛頓州西雅圖，美國

• ^e 耶魯大學公共衛生學院社會與行為科學系，康乃狄克州紐哈芬，美國

• ^f 哈佛大學陳曾熙公共衛生學院社會與行為科學系，麻薩諸塞州波士頓，美國

• ^g Queery Research Consulting, LLC，馬里蘭州格倫伯尼，美國

• ^h 約翰·霍普金斯大學彭博公共衛生學院健康、行為與社會系，馬里蘭州巴爾的摩，美國

• ⁱ 英屬哥倫比亞大學地理系，英屬哥倫比亞省溫哥華，加拿大

• ^j Whitman-Walker Institute，華盛頓特區，美國

• ^k 俄勒岡健康與科學大學醫學院婦產科，俄勒岡州波特蘭，美國

收稿日期： 2025年2月4日
修訂日期： 2025年4月11日
接受日期： 2025年4月30日
線上發布： 2025年5月3日
正式版本： 2025年5月8日

• https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2025.118147（另開新視窗）

摘要

法律性別承認（Legal Gender Recognition, LGR）是指允許跨性別與性別多元（Transgender and Gender Diverse, TGD）者更新其法律身份文件（ID），以反映其自我決定(self-determined)性別的法律、政策與行政程序。我們進行了一項關於 LGR 健康效應的系統性回顧與統合分析，以及一項嵌套的範疇性回顧，探討 TGD 人群對 LGR 的價值與偏好（PROSPERO CRD42023441769）。我們檢索了七個資料庫（截至 2024 年 4 月 19 日），並搜尋了組織網站上的灰色文獻（截至 2023 年 8 月）。 效益回顧納入了定量研究，評估 LGR（政策或持有與性別一致的身份文件）對七個健康與福祉領域的影響。我們在可能的情況下進行隨機效應統合分析，否則則採用敘事綜述。研究的偏倚風險與整體證據的信心水準分別透過 ROBINS-E 與 GRADE 進行評估。我們篩選了 2748 篇研究，並將 24 篇納入效益回顧。在統合分析中，LGR 與較低的自殺意念（OR = 0.75；95% CI：0.56–1.00；I² = 46%）及心理困擾（例如，所有身份文件 vs. 無身份文件的 OR = 0.53；95% CI：0.40–0.70；I² = 17%）相關。LGR 可能減少預期歧視、增加醫療利用、降低性腺切除術(gonadectomies)施作數、並改善社會經濟地位，但相關證據仍非常不確定。 我們納入了 31 項關於 TGD 人群價值與偏好的研究。他們認為 LGR 帶來福祉上的益處，對安全相關的個人偏好多元，並指出在 LGR 過程中存在財務與政策上的障礙。 總結來說，LGR 可能改善 TGD 的心理健康，並被認為能降低遭受污名與歧視的風險。然而，仍需要更高品質的效益研究，以檢驗其他健康與福祉結果，以及針對特定 LGR 政策條款進行評估。

1. 引言

法定性別承認（LGR）指的是法律、政策和行政程序，這些讓跨性別和性別多樣性（transgender and gender diverse, TGD）人群能夠更新其法定身分證件（ID），以反映其自我決定的性別。目前的估計顯示，多達4.5%的成年人為跨性別和性別多樣性人群（Brown, 2022; Goodman et al., 2019; Spizzirri et al., 2021）。在2022年一項針對美國超過90,000名跨性別和性別多樣性成年人的調查中，33%的人在所有身分證件上都有他們想要的姓名，19%的人在所有身分證件上都有他們想要的性別標記（James et al., 2024）。這反映了跨性別和性別多樣性人群在全球獲得法定性別承認時面臨的障礙。 目前只有18個國家擁有基於自我決定提供法定性別承認的法律（Outright International. Legal Gender Recognition (n.d.)）。許多司法管轄區設置了障礙，如要求法院命令、醫療文件和/或絕育手術（National Center for Transgender Equality, 2019; Outright International. Legal Gender Recognition (n.d.)）。此外，在大多數地區都無法獲得反映非二元性別認同的性別標記。

對許多跨性別和性別多樣性人群而言，法定性別承認是性別肯定的關鍵面向，即「認識和實現個人性別認同的人際和社會過程」（Scheim et al., 2020）。性別肯定可能通過肯定的心理社會影響直接改善健康，並通過減少污名間接改善健康（Glynn et al., 2016; Hill et al., 2018; Kattari et al., 2020; Scheim et al., 2020）。禁止或限制獲得法定性別承認的政策與國際人權標準不符（Madrigal-Borloz, 2018），並可能延續跨性別和性別多樣性人群面臨的健康不平等。 缺乏性別一致(gender-concordant)的身分證件可能增加接觸污名的機會，並限制獲得促進健康的資源（如醫療保健、住房、教育和就業）、公民權利（如投票）和社交活動（如進入酒吧）的機會（James et al., 2016; Open Society Foundations, 2014; Scheim et al., 2020）。相反地，法定性別承認可能通過減少與性別不肯定相關的性別少數壓力來促進幸福感（Hendricks and Testa, 2012; Zubizarreta et al., 2023）。

世界衛生組織（WHO）正在制定其第一份跨性別和性別多樣性健康指引（World Health Organization, 2023），並委託進行一項系統性回顧和統合分析，以評估法定性別承認對跨性別和性別多樣性健康與福祉的影響。WHO指引制定過程還需要評估那些將受到建議影響的人群的價值觀和偏好（World Health Organization, 2014）。 在用於制定WHO指引的建議評估、發展和評價分級（GRADE）框架下，建議的強度可能不僅取決於效果估計的確定性，還取決於受影響人群的價值觀和偏好（例如，關於干預潛在益處和害處之間的權衡）。因此，我們進行了一項嵌套式範圍回顧，研究跨性別和性別多樣性人群對法定性別承認相關的價值觀和偏好。

2. 方法

我們進行了一項預先註冊的（PROSPERO CRD42023441769）系統性回顧和統合分析，並按照PRISMA 2020指引進行報告（Page et al., 2021）。

2.1. 搜尋策略和選擇標準

效果評估回顧的資格認定使用人群、干預、比較組、結果（PICO）框架。

研究人群為跨性別和性別多樣性人群，定義為性別認同與其出生時指定性別不同的個體。我們使用了兩組干預措施和比較組。第一組對比了旨在提供法定性別承認的法律、政策和行政程序條款，這些條款完全或部分符合國際人權標準（補充文件，第1頁），與不符合國際人權標準的條款或缺乏旨在提供法定性別承認的法律、政策或行政程序。使用複合暴露（如政策指數）的研究，如果至少75%的基礎項目符合資格，則可納入研究。第二組對比了擁有與個人性別認同相符的身分證件與缺乏此類身分證件。 結果包括生活品質；死亡率和預期壽命；心理健康和物質使用；醫療服務的獲得和利用；污名、歧視和暴力；身體健康（包括與跨性別和性別多樣性身分相關的不良結果，如絕育）；或社會經濟地位。

任何設計的量化研究都符合資格，包括同行評議的研究和灰色文獻報告。沒有地理或語言限制；必要時會翻譯標題和摘要。我們從效果評估回顧中排除了會議摘要、回顧文章、觀點或意見文章以及質性研究。

在研究圖書館員(research librarian)的協助下，我們搜尋了Ovid MEDLINE、Embase、PsycInfo、CINAHL、Web of Science、LILACS和ProQuest One Academic等資料庫，搜尋時間從建庫至2023年6月16日。我們在2024年4月19日更新了資料庫搜尋。搜尋詞包括人群（TGD）和干預（LGR）概念（表1）。對所有納入的研究進行二次參考文獻搜尋。通過在涉及跨性別和性別多樣性健康與人權組織網站上進行關鍵詞搜尋來識別灰色文獻（補充文件，第2頁）。此網站搜尋在2023年8月進行。我們還聯繫了主題專家以識別其他相關研究。

記錄被導入Endnote v20（Clarivate, Philadelphia），去重複後導入Covidence（Veritas Health Innovation, Melbourne）。兩名審查者（DZ和RL）獨立篩選每個標題和摘要。被兩名審查者都選中納入的記錄進入全文回顧，由AIS解決任何衝突。全文回顧以重複方式進行；此階段的衝突通過共識解決，並記錄排除原因。納入研究的作者（AIS和AJR）不參與關於他們研究的討論，這些討論由獨立方法學家（MIR）主持。

表1. MEDLINE搜尋策略

概念	邏輯	字串
干預 (Intervention)		(exp Jurisprudence/OR exp Supreme Court Decisions/OR exp Policy/OR exp Government/OR exp Government Regulation/OR Law Enforcement/OR exp Legislation as Topic/or exp Legislation/OR exp Human Rights/) OR legislation jurisprudence.fs. OR (legislat∗ OR legal∗ OR policy OR policies OR regulat∗ OR juris∗ OR criminal∗ OR law or laws OR bill OR bills OR ban OR bans OR banning OR banned).ab,kf,ot,ti.
干預 (Intervention)	AND	(records/or birth certificates/or death certificates/or registries/) OR ((“gender recognition” adj3 polic∗) OR (gender concordant ID∗) OR (“gender concordant” adj3 document∗) OR (“legal gender” adj3 affirm∗) OR (“legal gender” adj3 marker∗) OR (“legal gender” adj3 chang∗) OR (“legal gender” adj3 recogn∗) OR (legal name∗) OR (appropriate sex designat∗) OR (appropriate gender designat∗) OR (birth certificat∗) OR (identit∗ adj1 document∗) OR (concord∗ adj3 identit∗) OR (gender marker∗) OR (preferred name) OR (gender adj2 express∗) OR (chosen name∗)).ab,kf,ot,ti.
人群 (Population)	AND	((2 spirit∗) OR (two spirit∗) OR achout OR AFAB OR agender∗ OR akava’ine OR (akava ine) OR AMAB OR aravanis OR (assigned male) OR (assigned female) OR (atypical∗ adj2 gender∗) OR bakla OR bantut OR berdache OR (bi gender∗) OR bigender∗ OR (biological female∗) OR (biological male∗) OR (biological men) OR (biological man) OR (biological wom#n) OR (brother boy∗) OR brotherboy∗ OR (cross dress∗) OR crossdress∗ OR (dissident gender∗) OR (fa afafine) OR (fa’afafine) OR fakafifine OR (female to male) OR (gender adjustment) OR (gender affirm∗) OR (gender atypical) OR (gender bend∗) OR (gender binar∗) OR (gender chang∗) OR (gender disorder∗) OR (gender divers∗) OR (gender dysphor∗) OR (gender expansiv∗) OR (gender fluid∗) OR (gender identit∗) OR (gender inclus∗) OR (gender incongruen∗) OR (gender minorit∗) OR (gender neutral∗) OR (gender non binar∗) OR (gender nonbinar∗) OR (gender non conform∗) OR (gender nonconform∗) OR (gender orientat∗) OR (gender queer) OR (gender question∗) OR (gender reassign∗) OR (gender re-assign∗) OR (gender varia∗) OR (genderdivers∗) OR genderexpans∗ OR genderfluid∗ OR genderqueer∗ OR genderquestion∗ OR hijra OR intersex∗ OR irahuhua OR irwhiti OR kathoey OR kathoy OR katoey OR khanith OR (khwaja sira) OR kothi OR koti OR leiti OR machi OR mah OR mahuvahine OR (mak nyah) OR maknyah OR (male to female) OR metis OR (minority gender∗) OR muxe OR nadleehi OR (non binar∗) OR nonbinar∗ OR nonconform∗ OR (non conform∗) OR paknyah OR palopa OR (people of trans experience∗) OR (phuying kham phet) OR pinapinaaine OR queer OR (sao praphet song) OR selrata OR (sex affirm∗) OR (sex chang∗) OR (sex reassign∗) OR (sex re-assign∗) OR (sex∗ adj1 dissiden∗) OR (sex∗ adj1 dysphor∗) OR (sister girl∗) OR sistergirl∗ OR (sworn virgin∗) OR tahine OR takataapui OR (tangata ira tane) OR (tangata ira wahine) OR (third gender∗) OR (third spirit∗) OR (trans boy∗) OR (trans experience∗) OR (trans fem∗) OR (trans gender∗) OR (trans girl∗) OR (trans male∗) OR (trans man) OR (trans men) OR (trans masculin∗) OR (trans sexual∗) OR (trans visib∗) OR transbod∗ OR (trans bod∗) OR transboy∗ OR transfem∗ OR transgender∗ OR (transgirl∗) OR (trans ident∗) OR transident∗ OR transmale∗ OR transman OR transmasc∗ OR transmen OR transpeople OR (trans people) OR (trans person∗) OR transperson∗ OR (ranspin#y) OR (trans selv∗) OR transsex∗ OR (trans sex∗) OR transvesti∗ OR transvisib∗ OR transwom∗ OR (trans wom∗) OR travesti∗ OR travesty OR (two spirit person∗) OR vakasalewalewa OR waria OR whakawahine OR xanith).ab,kf,ot,ti. OR (exp “Sexual and Gender Minorities”/OR exp Transsexualism/or exp Transvestism/)

2.2. 資料分析

使用標準化表格重複提取資料（由DZ、RL和SWC進行），該表格在回顧團隊成員中試行過。提取差異通過共識解決。我們提取了以下資訊：

• 書目資料 • 研究特徵：地點；目標；研究設計；樣本特徵（性別認同和出生時指定性別、亞群體焦點）；跨性別和性別多樣性樣本大小 (TGD sample size) • 干預/暴露（包括法律/政策條款的任何資訊） • 關於存在禁止跨性別和性別多樣性表達的刑法的資訊 • 分析方法、結果測量、比較組、效果估計和信賴區間和/或p值；分析樣本大小、共變量(covariates) • 關於價值觀和偏好的資訊 • 主要結論和關鍵限制

為了評估研究層級的偏差風險，我們計劃對隨機對照試驗使用Cochrane偏差風險2.0工具，對非隨機干預研究使用ROBINS-I（Sterne et al., 2016）。我們對非隨機暴露研究使用ROBINS-E（Higgins et al., 2024）。ROBINS-E提供了一個結構化方法來考慮證據的強度（由個別研究提供），關於暴露對結果的因果效應的存在和程度。它評估七個偏差領域：混雜、暴露測量、參與者選擇、暴露後干預、缺失資料、結果測量和報告結果的選擇。領域特定評估用於對研究的偏差風險做出整體判斷（低、有些、高、很高）。兩名審查者評估每篇文章的偏差風險（DZ、RL和SWC）。差異通過討論解決，必要時諮詢方法學家。

當有>2項研究報告相同干預和比較組的相同結果時（例如，法律和政策條款、擁有性別一致身分證件），我們進行統合分析，使用隨機效應模型在RevMan中結合勝算比（Cochrane Collaboration, 2024）。我們從統合分析中排除了被判斷（基於ROBINS-E）為極高偏差風險的研究，但包括了那些高風險或有些風險的研究。我們聯繫作者提供更新的分析（例如，改變估計器或合併暴露類別）以促進統合分析（補充文件，第3-4頁）。使用I²統計量評估異質性。

對於無法進行統合分析的結果，我們使用敘述性綜合；無論偏差風險評級如何，研究都被納入敘述性綜合。我們計劃按暴露類型對每個結果的綜合進行分層：（a）國家或次國家法律、政策和行政程序的條款或（b）擁有身分證件。然而，由於很少有研究評估特定的法律和政策，我們沒有正式分層綜合，而是在研究評估法律和政策時加以說明。我們使用GRADE評估每個結果的證據整體品質（Siemieniuk and Guyatt, 2019），並使用GRADEPro在GRADE證據檔案中總結發現（McMaster University and Evidence Prime, 2023）。每個結果類別（例如，心理健康和物質使用）和子結果（例如，自殺意念）的確定性根據偏差風險（混雜）、研究間一致性、直接性（研究的人群、干預或結果與指引感興趣的相比）、效果估計的精確度和發表偏差被判斷為高、中等、低或極低。遵循GRADE方法（Balshem et al., 2011），基於觀察性研究的結果最初被分類為「低」確定性，並根據確定性評估中嚴重或非常嚴重關切的存在而降級一次或多次（見證據檔案，補充文件第22-41頁）。

2.3. 價值觀和偏好回顧

使用效果評估回顧的搜尋結果，我們搜尋、篩選並從報告跨性別和性別多樣性人群關於法定性別承認相關價值觀和偏好的研究中提取資料。具體而言，在標題和摘要篩選期間，審查者使用Covidence的「標記」功能標記任何可能包含價值觀和偏好資料的文章。單一審查者篩選此類標記的研究，以及所有被選中進行全文回顧的研究，以納入價值觀和偏好回顧。研究可以是任何設計，但必須報告原始資料。使用CASP清單評估納入的質性研究品質（Critical Appraisal Skills Programme, 2018）。使用GRADE-CERQual互動式質性發現摘要工具總結價值觀和偏好文獻（Epistemonikos Foundation, n.d.），信心判斷基於方法學限制、一致性、充分性和相關性。

3. 結果

3.1. 有效性回顧

我們的搜尋共識別出2,696筆資料庫記錄和52筆其他來源記錄，其中106篇被保留進行全文回顧（圖1）。我們在有效性回顧中納入了24篇文章。 所有納入的研究都是觀察性研究，包括22項橫斷面調查、1項重複橫斷面調查和1項縱向隊列研究（表2；所有研究的表格見補充文件第5-21頁）。 研究來自美國16項、巴西和加拿大各2項、阿根廷、荷蘭和紐西蘭各1項，以及一項跨越28個歐洲國家的多國研究。個別研究的偏差風險為有些（n = 3）、高（n = 14）和非常高（n = 7）。五項研究評估了LGR法律、政策或執行程序（Falck and Branstrom, 2023; Fundacion Hu´esped, 2014; Goldenberg et al., 2020; [Mann, 2021]; van der Loos et al., 2023），其中三項檢視了特定條款（例如絕育要求；Goldenberg et al., 2020; Mann, 2021; van der Loos et al., 2023）。沒有合格的死亡率或預期壽命研究。 大多數研究採用多變量回歸來計算調整後的效果估計值。研究調整了不同的混雜因子，但年齡、種族/族裔和社會經濟地位變數最為常見。 醫療性別肯認（例如荷爾蒙和/或手術），作為透過ROBINS-E程序指定的擁有性別一致身分證件與健康結果之間關聯的關鍵潛在混雜因子，在八項研究中進行了調整。兩項研究僅考慮了一個潛在混雜因子，四項研究未經調整。根據GRADE系統，所有五個結果類別的整體證據確定性都非常低，子結果的確定性為低或非常低（見證據概況，補充文件第22-41頁）。

圖1. 研究選擇

表2. 納入研究的特徵

參照	地點	研究設計	人群	暴露	結果：測量	共變量	偏差風險a
Amarante et al.（2024）	巴西	橫斷面調查	感染HIV的跨性別女性，n = 462	已更改姓名或不想變更身分證上的姓名（合併） vs. 想要變更	醫療服務取得與利用：向醫療提供者描述症狀時的困難 汙名、歧視與／或暴力：害怕在公共場合因性別認同而受到不當對待	年齡；種族／族裔；教育程度；居住狀況；就業狀況；過去 30 天的收入；婚姻狀況；在醫療環境中因性別認同而感到被歧視；在醫療環境中使用最感舒適的廁所時遇到的困難	高
Bauer et al.（2015）	安大略省，加拿大	橫斷面調查	TGD 人群 16+，n = 380	有一份以上與生活性別一致的身分證件 vs. 沒有與生活性別一致的身分證件	心理健康與物質使用：自殺意念與企圖	年齡、身心障礙、父母身份、慢性疾病／疼痛、性別光譜、性別流動性、族裔群體、移民經歷、性傾向、省內區域、嚴格的宗教成長背景、童年受虐、重大心理健康疾患	有些
Cotton et al.（2022）	魁北克省，加拿大	橫斷面調查	TGD 人群14+，n = 157	曾對法律或行政上的姓名／性別做過至少一次變更 vs. 未曾變更	生活品質：生活滿意度；心理健康與物質使用：心理困擾	年齡、族裔文化群體、教育程度、出生時指定性別、性別認同	高
DeChants et al.（2022）	美國	橫斷面調查	TGD 青年13-24歲，n = 6,581	已變更身分證件上的性別 vs. 想要變更身分證件上的性別	心理健康與物質使用：自殺企圖	年齡、性別認同、性傾向、種族／族裔、收入、美國地區、移民身分、代名詞使用、性別肯認賀爾蒙狀態、父母對性別認同的支持	高
Falck and Branstrom（2023）	28 個歐洲國家b	橫斷面調查	TGD 成人 18+，n = 6,221	國家層級的結構性汙名（8 項指標中有 7 項與性別登記變更〔LGR〕相關）	醫療服務取得與利用：曾尋求性別肯認醫療、曾出國接受性別肯認醫療 汙名、歧視與／或暴力：在醫療中隱瞞性別認同、遭受醫療人員歧視	年齡、出生時指定性別、少數族裔身分、教育程度、家庭年收入、關係狀態、城鎮化程度、國家基尼係數	高
Fontanari et al.（2020）	巴西	橫斷面調查	TGD 青年16-24歲，n = 212	已合法變更姓名 vs. 變更中或尚未變更	心理健康與物質使用：焦慮、憂鬱、性別困擾	社會經濟地位（剝奪量表）	極高
Fundación Huésped（2014）	阿根廷	橫斷面調查	TGD 人群 14+，n = 498 (跨女) n = 46 (跨男)	性別認同法通過後 vs. 通過前	汙名、歧視與／或暴力：來自／發生於教育、就業、住房、安全部門、大眾場合、醫療	無	極高
Goldenberg et al.（2020）	美國	橫斷面調查	TGD 人群 18+，n = 18,185-18,421	姓名變更: 州政府 (1) 要求公開公告，(2) 不要求公告 vs. (3) 無相關政策。 性別標記變更: 州政府 (1) 要求手術證明、法院命令或修改後的出生證明，(2) 僅接受特定清單內機構的文件，(3) 接受更廣泛來源的文件 vs. (4) 無相關政策。	醫療服務取得與利用：荷爾蒙治療、性別相關的治療／諮商	年齡、性別認同、性傾向、種族／族裔、是否為美國公民、最高教育程度、就業狀況、過去一年經歷的跨性別相關汙名、過去一年經歷的種族歧視、是否全職以與出生指定性別不同的性別生活、是否公開性別認同、社會支持、系統性脆弱性、健康狀況（過去一個月經歷心理困擾、是否曾有自殺經驗、HIV 狀態、過去一個月是否有酗酒或藥物使用）、健保、所在州非西裔白人的比例、州的人口密度、州的都市化程度	高
Herman和O’Neill（2021）	美國	橫斷面調查	曾通過機場安檢的 TGD 成人 18+，n = 3,561-4,474	已變更駕照或護照上的性別 vs. 未變更	汙名、歧視與／或暴力：在機場安檢時被質疑身分證件上的姓名或性別	無	高
Hill et al.（2018）	紐約市，美國	橫斷面調查	有色人種跨女，n = 65	已完成 vs. 正在進行 法定姓名變更	醫療服務取得與利用：由朋友協助施打荷爾蒙、因性別而延後就醫 社會經濟地位：有工作、月收入超過 1000 美元、自有或租屋	年齡	高
Kidd et al.（2018）	美國	橫斷面調查	TGD 人群 18+，n = 631 (AMAB) n = 473 (AFAB)	已變更出生證明上的性別 vs. 未變更	心理健康與物質使用：菸草使用	年齡、種族／族裔、收入、教育程度、實際經歷與感受到的汙名、荷爾蒙使用、性別肯認手術	高
Klein和Washington（2023）	美國	橫斷面調查	TGD 成人18+，n = 27,715	已變更任一身分證件上的姓名和／或性別 vs. 未變更	心理健康與物質使用：心理困擾、自殺意念	年齡、性別認同、教育程度、家庭支持、就業狀況、整體健康、家庭拒絕、接近或低於貧窮線、過去 30 天的酗酒、因跨性別身分而遭受的歧視或暴力、荷爾蒙治療、性別肯認手術	極高
van der Loos et al. (2023)	荷蘭	縱向世代研究／縱向隊列	首次在 18 歲前就診性別門診的 TGD 患者：n = 162（AMAB）、n = 353（AFAB）	在 2014 年法律修正（允許無須進行摘除性腺即可辦理法律性別承認）之後 vs. 之前，有資格進行摘除性腺手術	身體健康：性腺切除術	無	極高
Loza et al.（2021）	德州，美國	橫斷面調查	TGD 成人 17+，n = 1,293	所有或部分身分證件上列有其偏好的性別與姓名 vs. 全無	醫療服務取得與利用：健保、與健保公司相關的跨性別負面經驗、因性別而避免就醫、過去一年曾就診 汙名、歧視與／或暴力：醫療提供者的負面經驗；在醫療環境中的騷擾與暴力；因身分證件而遭受執法單位或機場安檢的騷擾或不當對待；在公共空間與住宿場所遭受的騷擾或虐待 社會經濟地位：被驅逐、被拒租屋、無家可歸、居住不穩定、性工作、就業狀況、失業、遭解雇	年齡、性別群體、種族／族裔、貧窮狀態、是否全職以與出生時指定性別不同的性別生活	極高
Mann（2021）	美國	重複橫斷面調查	TGD 成人18+，n = 2,322 vs. 順性別成人	取消更新出生證明上性別所需的手術要求	社會經濟地位：就業狀況	年齡、種族／族裔、伴侶關係與婚姻狀況、子女、教育程度；州別、年份、州 × 年、州 × 跨性別、年 × 跨性別的固定效果	有些
Poteat et al.（2019）	巴爾的摩，馬里蘭州和華盛頓特區，美國	橫斷面調查	黑人和拉丁裔跨性別女性，n = 72	已變更身分證件上的姓名和／或性別標記 vs. 未變更	醫療服務取得與利用：願意服用愛滋病暴露前預防用藥（PrEP）	年齡、城市、HIV 知識、跨性別自豪感、性交易、HIV 風險感知	高
Restar et al. (2020)	麻薩諸塞州和羅德島州，美國	橫斷面調查	TGD 成人 18+，n = 475–503	已合法變更駕照和／或護照上的性別／姓名 vs. 未變更	心理健康與物質使用：因性別相關不當對待而感到心煩、憂鬱、焦慮、精神困擾、身心化症狀	年齡、性別認同、種族／族裔、教育程度、就業狀況、收入、保險狀態	高
Rosen et al. (2019)	巴爾的摩，馬里蘭州和華盛頓特區，美國	橫斷面調查	感染HIV的黑人和拉丁裔跨性別女性，n = 96	已變更身分證件上的姓名和／或性別標記 vs. 未變更更	醫療服務取得與利用：一生中曾中斷 HIV 治療	年齡、種族、地點、醫療取得障礙、過去一年經歷的心理暴力；一生中的自殺意念、目前未使用荷爾蒙、手術需求未被滿足、大麻使用、任何非法藥物使用	高
Salazar et al. (2017)	亞特蘭大，喬治亞州，美國	橫斷面調查	跨女，n = 83	合法姓名變更 vs. 沒有變更	身體健康：自述的 HIV 狀態	無	極高
Scheim et al. (2020)	美國	橫斷面調查	TGD 成人 18+，n = 22,286	(1) 所有紀錄 或 (2) 部分紀錄 列有偏好的姓名／性別 vs. 全無	心理健康與物質使用：心理困擾；自殺意念、計畫與企圖	年齡、性別、種族/族裔、教育程度、貧困、美國人口普查地區、在美國出生、功能性殘疾、現役軍人、醫療轉換狀況、家庭支持、全職生活在性別中的年數	有些
Seelman et al. (2021)	美國	橫斷面調查	TGD 成人 18+，n = 554（亞裔/夏威夷原住民/太平洋島民） n = 1,045（多種族） n = 532（黑人） n = 962（拉丁裔） n = 16,141（白人）	所有或部分身分證件上列有其偏好的性別 vs. 全無	汙名、歧視與／或暴力：醫療不當對待	年齡、性別認同、性傾向、宗教、美國人口普查區域、貧窮狀態、身心障礙、教育程度、健保、醫療提供者是否知曉其跨性別身分、過去一年自殺意念與企圖、心理困擾、過去一年受害經驗、一生中的親密伴侶暴力、一生中的非自願性接觸、一生中的性工作	高
Shires和Jaffee（2015）	美國	橫斷面調查	跨男 18+，n = 1,546	所有或部分身分證件上列有其偏好的性別 vs. 全無	汙名、歧視與／或暴力：曾在醫療環境中遭受歧視、騷擾或攻擊	年齡、種族／族裔、性傾向、教育程度、收入、健保、就業狀況、是否全職以非出生時指定性別生活、是否有任何醫療性別轉換、是否向醫療提供者揭露跨性別身分	極高
Shires和Jaffee（2016年）	美國	橫斷面調查	TGD 成人 18+，n = 4,241	所有或部分身分證件或紀錄列有偏好的性別 vs. 全無	心理健康與物質使用：吸菸者	年齡、種族／族裔、性別認同、性傾向、教育程度、是否有伴侶、年收入、健保、有無就業、HIV 陽性、以酒精／藥物因應、是否全職以非出生時指定性別生活、外觀一致性、荷爾蒙使用、歧視	高
Tan et al.（2022年）	紐西蘭	橫斷面調查	TGD 人群 14+，n = 818	身分證件上的姓名／性別正確 vs. 不正確 身分證件上的性別不正確，且 (1) 尚未嘗試變更 或 (2) 變更受阻 vs. (3) 性別正確	心理健康與物質使用：非自殺性的自我傷害、心理困擾、自殺意念與企圖	年齡、性別、族裔、教育程度、收入、性別肯認醫療步驟	高

• ^a 偏差風險使用ROBINS-E評估。
• ^b 奧地利、比利時、保加利亞、塞浦路斯、捷克共和國、丹麥、愛沙尼亞、芬蘭、法國、德國、希臘、匈牙利、愛爾蘭、義大利、拉脫維亞、立陶宛、盧森堡、馬爾他、荷蘭、波蘭、葡萄牙、羅馬尼亞、斯洛伐克、斯洛維尼亞、西班牙、瑞典、英國和克羅埃西亞。

3.2. 生活品質

一項加拿大研究（n = 157）發現，法定性別承認（任何姓名/性別的合法或行政變更）與生活滿意度增加相關（5到35分量表上校正增加2.58分，p < 0.05）（Cotton et al., 2022）。由於該研究在殘餘混雜相關的偏差風險較高，此結果被評為極低確定性。

3.3. 心理健康和物質使用

此結果的所有研究都有與個人持有身分證件相關的暴露。十項橫斷面調查評估了心理健康和物質使用結果，包括自殺性（Bauer et al., 2015; DeChants et al., 2022; Klein and Washington, 2023; Scheim et al., 2020; Tan et al., 2022）；非自殺性自傷（Tan et al., 2022）；抑鬱、焦慮或心理困擾症狀（Cotton et al., 2022; Fontanari et al., 2020; Klein and Washington, 2023; Restar et al., 2020; Scheim et al., 2020; Tan et al., 2022）；以及菸草使用（Kidd et al., 2018; Shires and Jaffee, 2016）。研究總共有41,711名參與者，分別在加拿大（n = 2）、巴西（n = 1）、美國（n = 6）和紐西蘭（n = 1）進行。

3.3.1. 自殺意念、計劃和企圖

如圖2所示，在一項包括來自加拿大、美國和紐西蘭三項研究、共23,484名參與者的統合分析中，法定性別承認與較低的過去一年自殺意念相關（合併校正勝算比[aOR] = 0.75；95%信賴區間：0.56, 1.00）（Bauer et al., 2015; Scheim et al., 2020; Tan et al., 2022）。第四項美國研究（Klein and Washington, 2023）由於使用與Scheim等人（2020年）相同的2015年美國跨性別調查（USTS）樣本而未納入統合分析。該研究發現，法定性別承認僅在未校正分析中與較低的自殺意念相關；然而多變數模型校正了潛在中介因子，包括歧視和心理困擾。由於橫斷面研究設計，此結果被評為低確定性。

圖2. 過去一年自殺意念的統合分析（校正勝算比）

對於自殺計劃，Scheim等人的美國研究（2020年；n = 22,286）發現法定性別承認具有保護作用（校正盛行率比[aPR] = 0.75；95%信賴區間：0.64至0.87）。由於橫斷面設計，此結果被評為低確定性。

在一項包括來自加拿大、美國和紐西蘭四項研究、合併N = 30,065的統合分析中（Bauer et al., 2015; DeChants et al., 2022; Scheim et al., 2020; Tan et al., 2022），法定性別承認與較少的自殺企圖相關，但信賴區間包括無效或有害效應（合併aOR = 0.71；95%信賴區間：0.37, 1.36；圖3）。異質性很高（I² = 87%），這可能源於不同的研究人群。保護性效應估計來自僅包括全職生活在二元性別中的參與者（對他們而言現有的法定性別承認程序最相關；Bauer et al., 2015）或表達希望獲得法定性別承認的參與者（DeChants et al., 2022）的研究。由於橫斷面設計、偏差風險（殘餘混雜）和不精確性，此結果被評為極低確定性。

圖3. 過去一年自殺企圖的統合分析（校正勝算比）

3.3.2. 嚴重心理困擾

在包括來自美國和紐西蘭三項研究、合併N = 23,607的統合分析中，法定性別承認與較少的心理困擾相關（Restar et al., 2020; Scheim et al., 2020; Tan et al., 2022）。身分證件上性別（相對於姓名）變更和變更所有（相對於部分）身分證件的估計效應更大，合併勝算比範圍從0.53到0.81（圖4）。異質性較低（1-37%）。來自加拿大和美國的另外兩項研究發現法定性別承認與較少的心理困擾相關，但未納入統合分析，因為它們報告了無法合併的連續分數（Cotton et al., 2022）或使用了與納入研究相同的資料集（2015年USTS；Klein and Washington, 2023）。由於橫斷面設計和偏差風險（殘餘混雜），此結果被評為極低確定性。

圖4. 心理困擾的統合分析（校正勝算比）

3.3.3. 其他心理健康結果

法定性別承認與紐西蘭一項研究中自傷的減少相關（n = 818；Tan et al., 2022），然而信賴區間很寬，三個對比中有兩個在統計上不顯著（見森林圖，補充文件第27頁）。法定性別承認也與來自巴西和美國兩項研究中較少的焦慮症狀相關（n = 715；Fontanari et al., 2020; Restar et al., 2020）。來自相同兩項研究的抑鬱症狀減少有一些證據，但結果不一致（補充文件，第27頁）。由於橫斷面設計、偏差風險（殘餘混雜）和不精確性，這些結果被評為極低確定性。

3.3.4. 菸草使用

在包括兩項美國研究、合併N = 5,345的統合分析中（Kidd et al., 2018; Shires and Jaffee, 2016），法定性別承認與較少吸菸相關，但信賴區間包括無效值（合併aOR = 0.64；95%信賴區間：0.38, 1.08；圖5）。由於橫斷面設計和偏差風險（殘餘混雜），此結果被評為極低確定性。

圖5. 目前或過去三個月菸草使用的統合分析（校正勝算比）

3.4. 健康服務的獲得和利用

七項橫斷面研究檢視了法定性別承認與健康服務使用之間的關係，包括五項來自美國的研究（Goldenberg et al., 2020; Hill et al., 2018; Loza et al., 2021; Poteat et al., 2019; Rosen et al., 2019）、一項來自巴西的研究（Amarante et al., 2024）和一項多國歐洲研究（Falck and Branstrom, 2023）（見森林圖，補充文件第31頁）。研究總共有23,873名參與者。由於橫斷面設計、偏差風險（殘餘混雜）、不精確性和不一致性，所有健康服務結果都被評為極低確定性。 兩項研究檢視了法定性別承認政策條款與性別肯定護理利用之間的關係。生活在法定性別承認政策較不嚴格的歐洲國家的跨性別和性別多樣性人群更可能獲得性別肯定護理（aOR = 1.33；95%信賴區間：1.01, 1.75）（Falck and Branstrom, 2023）。在一項跨美國各州的研究中，法定性別承認政策的變化（例如，要求手術、法院命令或修改出生證明相對於缺乏法定性別承認政策）與荷爾蒙療法或性別相關心理健康護理的利用無關（Goldenberg et al., 2020）。

關於保險覆蓋，一項來自美國德州的研究發現，身分證件上有正確的姓名/性別與性別特異性健康護理的保險覆蓋被拒絕相關（aOR = 3.27；95%信賴區間：1.53, 7.04），並與擁有健康保險相關，但後者的信賴區間包括無效值（aOR = 1.31，95%信賴區間：0.86, 2.01）（Loza et al., 2021）。同一項研究發現法定性別承認與過去一年的健康護理使用相關（aOR = 2.27；95%信賴區間：1.20, 4.28），另一項針對65名跨性別女性的小型美國研究也有類似發現（Hill et al., 2018）。來自巴西（Amarante et al., 2024）和美國（Poteat et al., 2019; Rosen et al., 2019）的三項研究測量了HIV相關結果，其中一項小型美國研究（n = 72）報告了獲得法定性別承認的跨性別女性服用HIV暴露前預防藥物的意願降低（aOR = 0.10；95%信賴區間：0.01, 0.81）（Poteat et al., 2019）。

3.5. 汙名、歧視和暴力

七項橫斷面研究評估了汙名、歧視和/或暴力，包括四項主要引用2015年USTS的美國研究（Herman and O’Neill, 2021; Loza et al., 2021; Seelman et al., 2021; Shires and Jaffee, 2015）、來自阿根廷（Fundación Huésped, 2014）和巴西（Amarante et al., 2024）的調查，以及一項跨28個歐洲國家的調查（Falck and Branstrom, 2023）（見森林圖，補充文件第35頁）。研究總共有33,702名參與者。由於橫斷面設計、偏差風險（殘餘混雜）、不精確性和不一致性，這些結果被評為極低確定性。

法定性別承認與醫療保健環境中過去一年歧視之間的關聯在兩項大型研究中不一致，一項關於歐洲法定性別承認政策的研究（Falck and Branstrom, 2023）和一項關於美國擁有性別一致身分證件的研究（Seelman et al., 2021）。第三項研究檢視了目前法定性別承認與終生自報醫療保健歧視之間的關聯（Shires and Jaffee, 2015）；由於缺乏時間性（終生結果測量，近期暴露），這些結果難以解釋。 在來自巴西、歐洲和美國的三項研究中，共有7,624名參與者，法定性別承認與預期汙名的減少相關。這包括生活在法定性別承認政策較寬鬆國家的跨性別和性別多樣性人群在醫療保健環境中較少隱瞞性別認同（aOR = 0.78；95%信賴區間：0.62, 0.97）（Falck and Branstrom, 2023），以及擁有性別一致身分證件的跨性別和性別多樣性人群較少因預期歧視而避免醫療保健（aOR = 0.73；95%信賴區間：0.50, 1.06）（Loza et al., 2021）或因害怕在公共場所受到虐待而避免（aOR = 0.37；95%信賴區間：0.15, 0.93）（Amarante et al., 2024）。在2015年USTS受訪者中，生活在與其出生時指定性別不同的性別中的人（n = 4,474），性別一致身分證件與機場安檢人員較少質疑相關（aOR = 0.28；95%信賴區間：0.23, 0.33）（Herman and O’Neill, 2021）。

3.6. 身體健康

兩項研究評估了身體健康結果，包括美國一項跨性別女性橫斷面調查中的HIV狀況（Salazar et al., 2017）和荷蘭一項兒童性別診所患者縱向隊列中的性腺切除術（van der Loos et al., 2023）。由於偏差風險和不精確性，這些結果被評為極低確定性。

移除法定性別承認的絕育要求與荷蘭跨性別和性別多樣性人群較低的性腺切除術發生率相關，特別是跨性別男性人群（未校正OR = 0.50，95%信賴區間：0.35, 0.73）。

3.7. 社會經濟地位

三項美國研究（合併N = 3,680）檢視了社會經濟結果（見森林圖，補充文件第40-41頁）。由於橫斷面設計、偏差風險和不精確性，這些結果被評為極低確定性。法定性別承認與一些跨性別和性別多樣性亞群體的收入、就業和住房安全呈正相關。在一項使用美國行為風險因子監測系統人群基礎和差異中差異方法的重複橫斷面研究中，移除法定性別承認的手術要求與跨性別男性就業增加相關，但與跨性別女性或性別非二元人群無關（Mann, 2021）。此外，在一項針對有色人種跨性別女性的小型研究中，合法姓名變更與就業相關（aOR = 5.36，95%信賴區間：1.50, 19.13）（Hill et al., 2018）。擁有性別一致身分證件在兩項研究中也與更大的住房安全相關（Hill et al., 2018; Loza et al., 2021）。

3.8. 價值觀和偏好回顧

在效果回顧的標題和摘要篩選階段被排除的89篇文章被標記為可能與價值觀和偏好相關。在篩選這些文章以及所有106篇被選中進行全文回顧的文章後，我們在跨性別和性別多樣性人群價值觀和偏好的範圍回顧中納入了31份文件（見補充文件第42-49頁的納入研究特徵表格和GRADE-CERQual質性發現摘要）。

研究在16個國家進行，包括阿根廷、比利時、加拿大、中國、丹麥、斐濟、瓜地馬拉、印度、馬來西亞、紐西蘭、巴基斯坦、秘魯、葡萄牙、瑞典、英國和美國。還有11項多國研究。沒有研究僅在非洲國家進行。大多數研究（n = 19）整體關注跨性別和性別多樣性人群，其他研究關注跨性別女性（n = 4）、跨性別男性（n = 5）和非二元人群（n = 3）。

在各種環境中，沒有性別一致身分證件或無法獲得法定性別承認的跨性別和性別多樣性人群報告在出示身分證件時遭遇隱私侵犯和被「出櫃」為跨性別（Amnesty International, 2014; Couch et al., 2008），以及因缺乏與其性別表現一致的證件而預期歧視（Arístegui et al., 2017; Asia Pacific Transgender Network & SEED Malaysia, 2017; Goetz and Arcomano, 2022; James et al., 2022; Lanham et al., 2019; Quinan and Bresser, 2020; Reisner et al., 2021; Stewart et al., 2022）。由於預期歧視，他們報告避免必須出示身分證件的情況，包括醫療保健環境（Arístegui et al., 2017; Lanham et al., 2019; Reisner et al., 2021; Stewart et al., 2022）。跨性別和性別多樣性人群也認為法定性別承認與實際歧視的減少相關（Arístegui et al., 2017; Asia Pacific Transgender Network & SEED Malaysia, 2017; James et al., 2016; OutRight Action International and Arab Foundation for Freedoms and Equality, 2018; Saleiro, 2021; Wundram Pimentel and Leonardo Segura, 2018）。 跨性別和性別多樣性人群在決定是否以及如何更新其身分證件時優先考慮安全因素，並希望能夠在男性、女性和非二元或第三性別標記之間進行選擇（Aboim, 2020; Asia Pacific Transgender Network, 2022; Chakrapani and Narrain, 2012; Dietz, 2018; Goetz and Arcomano, 2022; James et al., 2016; Meier and Motmans, 2020）。相關地，雖然一些跨性別和性別多樣性人群對「X」標記或男性和女性以外的其他選項感到肯定，但其他人擔心這樣的標記可能增加接觸汙名和歧視的機會（Aboim, 2020; Asia Pacific Transgender Network, 2022; Bauer, 2020; Goetz and Arcomano, 2022; James et al., 2016; Quinan and Bresser, 2020; Quinan and Oosthoek, 2021; Tan et al., 2022）。 因此，一些跨性別和性別多樣性人群更希望從身分證件中完全移除性別標記（Bauer, 2020; Goetz and Arcomano, 2022; Quinan and Bresser, 2020; Ryan, 2019）。例如，在一項全球線上調查（n = 340）中，78%的參與者對目前的法定性別承認政策不滿意，其中62%希望他們的身分證件不提及性別/性別，38%希望除了「男性」和「女性」之外的選項（Quinan and Bresser, 2020）。在一項加拿大調查（n = 1,327）中，非二元參與者在不同文件類型中對「X」標記（41%-48%）或無性別標記（39%-44%）的偏好各半（Bauer, 2020）。在兩項來自南亞的研究中，對法定性別承認的偏好受到對獲得社會福利津貼和遺產影響的感知所影響（Chakrapani and Narrain, 2012; Nisar, 2017）。

許多司法管轄區的政策在法定性別承認之前要求臨床診斷、醫療干預和/或絕育手術。跨性別和性別多樣性人群認為這樣的政策使他們接受不必要的、可能不想要的、往往無法獲得的治療（Amnesty International, 2014; Couch et al., 2008; Fatima et al., 2024; Kuhar et al., 2017; Nisar, 2017; OutRight Action International, 2016; UNDP & China Women’s University, 2018）。絕育要求也阻止了跨性別和性別多樣性人群實現生殖權利（Falck et al., 2021）。幾項研究中的跨性別和性別多樣性人群表達了法定性別承認的診斷要求是病理化和貶低的（Amnesty International, 2014; OutRight Action International, 2016; Ryan, 2019）；然而，在一項針對俄語跨性別和性別多樣性人群的調查中，46%表示支持診斷要求（Kirey-Sitnikova, 2016）。 除了限制資格的政策外，費用（例如，申請費或法院費用）是歐洲、北美和紐西蘭研究中跨性別和性別多樣性人群獲得法定性別承認的障礙（Goetz and Arcomano, 2022; James et al., 2016, 2022; Ryan, 2019; Tan et al., 2022）。在各種環境中，移民身份的跨性別和性別多樣性人群遇到獨特的障礙，使他們難以或不可能更新身分證件（Braz, 2019; Goetz and Arcomano, 2022; James et al., 2016, 2022; Tan et al., 2022）。 最後，一項焦點小組研究中的跨性別女性報告，阿根廷性別認同法的通過促進了跨性別可見度、倡議和公民參與，並促進了教育和正式就業的獲得（Arístegui et al., 2017）。

4. 討論

我們發現24項研究檢視了法定性別承認與跨性別和性別多樣性健康和福祉之間的關係。心理健康結果的證據最為有力，統合分析顯示法定性別承認與跨性別和性別多樣性人群較少的自殺意念和心理困擾相關。其他結果的發現不一致，但有一些證據顯示對健康護理利用、預期汙名、避免性腺切除術和經濟福祉有正面影響。有害影響的證據有限，除了美國可能存在性別特異性健康護理保險覆蓋被拒絕的情況。使用GRADE系統，大多數結果被評為極低確定性。關於跨性別和性別多樣性人群價值觀和偏好的研究強調了法定性別承認在減少汙名和歧視、增加健康護理獲得和社會包容以及肯定性別認同方面的重要性。同時，一些跨性別和性別多樣性人群，特別是那些具有非二元身份的人群，表達了從身分證件中移除性別標記的政策偏好。

自我們搜尋以來，至少有三項關於法定性別承認和心理健康的研究已發表，涉及澳洲的跨性別和性別多樣性青年（Grant et al., 2024a）和成年人（Grant et al., 2024b）以及美國的跨性別和性別多樣性成年人（Puckett et al., 2024）。結果與我們的統合分析大致一致：所有三項研究都發現法定性別承認（變更身分證件）與心理困擾減少相關。法定性別承認在兩項澳洲研究中與較低的自殺意念相關（僅在青年中具統計顯著性），但與自殺企圖無關。美國研究使用結構方程模型並確定了法定性別承認通過實際汙名的間接效應，表明接觸歧視可能中介法定性別承認的心理健康效應（Puckett et al., 2024）。

我們的回顧突顯了法定性別承認如何影響跨性別和性別多樣性人群健康和福祉研究中的差距。現有研究在全球範圍內不能代表跨性別和性別多樣性社群。儘管我們沒有設置語言限制並在搜尋中包括了LILACS資料庫，效果回顧中的所有研究都以英語發表，24項研究中有21項在高收入國家進行。幾乎所有研究都是橫斷面的，大多數具有高或極高的偏差風險。偏差風險，以及不一致性和不精確性，導致在GRADE系統下所有結果都被評為低或極低確定性。 重要的是要注意，將GRADE應用於複雜的社會和健康干預以及跨性別健康研究並非沒有爭議（Ashley et al., 2024; Gopinathan and Hoffman, 2018; Movsisyan et al., 2016）。由於法定性別承認是一個人權問題，對法定性別承認獲得的隨機對照試驗是不道德的，然而，縱向研究設計會降低偏差風險。更嚴格和理論驅動的協變數選擇方法也會加強研究。大多數研究由於殘餘混雜和/或過度校正而具有極高或高偏差風險（van Zwieten et al., 2022）。 例如，大多數研究沒有校正醫療性別肯定，這通常是擁有性別一致身分證件的前提條件，也是多種健康結果的潛在原因。這種混雜可能解釋了觀察到的法定性別承認與汙名或健康護理利用之間一些「有害」或無效關聯。此外，很少有研究考慮可能混雜或修飾法定性別承認效應的性別肯定的其他維度，如社會性別轉換或作為跨性別和性別多樣性人群的可見度。

我們回顧的一個限制是，一些納入的研究並非設計來識別法定性別承認的效應，增加了過度校正和殘餘混雜的風險（即「表格2謬誤」；Westreich and Greenland, 2013）。考慮到對這一複雜干預的量化研究的限制，效果回顧的結果應與質性證據一起考慮，我們對法定性別承認有助於汙名減少有中等到高的信心。 我們也注意到，雖然價值觀和偏好回顧聚焦於跨性別和性別多樣性人群的觀點，搜尋策略並不限於跨性別和性別多樣性人群。我們識別了一份關注實施基於自我決定的法定性別承認的歐洲當局觀點的報告（Köhler, 2022）和一篇關於不同政治活動人士對性別中性身分證件意見的文章（Saguy and Williams, 2023）。 最後，為了為WHO指引提供資訊，我們希望識別比較法定性別承認法律和政策條款的研究，基於它們與國際人權標準的一致性（補充文件，第1頁）。然而，僅有兩項納入的研究評估了特定的法定性別承認政策條款（移除絕育要求；Mann, 2021; van der Loos et al., 2023），第三項研究比較了美國州層級政策條款，但聚焦於性別肯定健康護理使用（Goldenberg et al., 2020），這可能比預防性護理使用較少受到法定性別承認的影響。

總結，本回顧提供了法定性別承認可能是一種具有改善跨性別和性別多樣性人群心理健康潛力的結構性干預的證據。儘管需要更多高品質的研究，極低確定性證據也表明法定性別承認可能促進健康護理利用、汙名減少、避免醫療上不必要的手術和經濟安全。除了大多數國家缺乏允許法定性別承認的法律（Outright International, n.d.）外，我們的質性研究回顧強調了與國際人權標準不一致的法律和政策障礙（Madrigal-Borloz, 2018）。這些包括對醫療干預、絕育和/或醫療保健提供者文件的要求；費用；對移民的法定性別承認限制；以及對非二元性別人群缺乏適當選項。

為了更好地為國家和次國家法定性別承認政策的發展提供資訊，需要評估特定政策條款的量化和質性研究，如「X」標記的可用性或醫療干預或文件的要求。考慮到基於性別自我決定的法定性別承認可以基於人權理由證明其合理性，無論其對健康的影響如何，更廣泛採用法定性別承認政策也將為政策評估研究提供更大的機會。

CRediT作者貢獻聲明

Ayden I. Scheim： 寫作 – 原稿，監督，項目管理，方法學，正式分析，資料管理，概念化。Arjee J. Restar： 寫作 – 審查與編輯，項目管理，概念化。Dougie Zubizarreta： 寫作 – 原稿，正式分析，資料管理。Ruby Lucas： 寫作 – 原稿，正式分析，資料管理。S. Wilson Cole： 視覺化，正式分析。Avery Everhart： 寫作 – 審查與編輯，正式分析，資料管理，概念化。Kellan E. Baker： 寫作 – 審查與編輯，概念化。Maria I. Rodriguez： 寫作 – 審查與編輯，驗證，方法學。

倫理聲明

這項現有研究的系統性回顧不需要倫理批准。

資金來源

世界衛生組織透過艾爾頓·約翰愛滋病基金會的資助提供資金。

致謝

我們感謝Kathleen Turner在開發和實施搜尋策略方面的協助，以及Greta Bauer博士、Jonah DeChants博士和Kyle Tan博士為統合分析提供額外分析和資料。我們感謝WHO工作人員Evelyn Boy-Mena、Lianne Marie Gonsalves博士、Maeve Brito de Mello博士、Rachel Hammonds博士和Anna Coates的指導和協助，以及方法學家Nandi Siegfried博士。

References

• Aboim, S., 2020. Gender in a box? The paradoxes of recognition beyond the gender binary. Polit. Govern. 8 (3), 231–241. https://doi.org/10.17645/pag.v8i3.2820（另開新視窗）

• Amarante, I.C.J., Lippman, S.A., Sevelius, J.M., Saggese, G.S.R., da Silva, A.A.M.,Veras, M.A.S.M., 2024. Anticipated stigma and social barriers to communication between transgender women newly diagnosed with HIV and health care providers: amediation analysis. LGBT Health 11 (3), 229–238. https://doi.org/10.1089/lgbt.2023.0041（另開新視窗）

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